Integrasi data kesehatan bantu BPJS Kesehatan deteksi potensi fraud

Data pelayanan kesehatan yang sudah tercatat secara digital belum tentu bisa langsung dipakai untuk memeriksa klaim. Informasi dari sistem rekam medis rumah sakit masih harus dicetak menjadi PDF, dikirim ke BPJS Kesehatan, lalu diunduh oleh verifikator sebelum bisa diperiksa.   

Integrasi rekam medis elektronik (RME) melalui SATUSEHAT memudahkan fasilitas kesehatan saling berbagi data medis pasien. Dengan begitu, BPJS Kesehatan dapat melakukan pemeriksaan klaim JKN secara lebih mudah dan terstruktur 

“Ketika rumah sakit sudah memiliki Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit dan RME kemudian laporannya dikirim ke BPJS Kesehatan dalam bentuk PDF, ini artinya ada sesuatu yang terputus,” kata Direktur Teknologi Informasi BPJS Kesehatan Setiaji.   

Melalui aturan baru yang tertuang dalam Surat Edaran Bersama BPJS Kesehatan dan sejumlah Kementerian Lembaga pada 30 Juli 2026, setiap rumah sakit mitra didorong untuk beralih dari pengajuan klaim yang masih menggunakan hardcopy menjadi klaim elektronik berbasis data RME.

Menurut Setiaji, skema baru ini memungkinkan berbagai sistem kesehatan saling terhubung dan bertukar informasi. Dengan demikian, proses pemeriksaan klaim diharapkan menjadi lebih mudah, sekaligus membantu mendeteksi ketidaksesuaian data yang berpotensi mengarah pada kecurangan. 

Menghubungkan data pasien lintas fasilitas kesehatan 

Setiaji menambahkan, integrasi RME tidak hanya berkaitan dengan administrasi klaim. Sistem ini juga berpotensi membantu fasilitas kesehatan mengakses informasi pasien yang sebelumnya telah tercatat di tempat lain, mulai dari riwayat diagnosis, obat yang pernah diberikan, dan hasil pemeriksaan yang menjadi bahan pertimbangan bagi dokter ketika pasien menerima perawatan di fasilitas berbeda. 

“Tinggal masukkan Nomor Induk Kependudukan (NIK) saja, langsung muncul riwayat rekam medisnya,” ujar Setiaji.

Namun, integrasi tidak berarti seluruh proses administrasi otomatis hilang. Pasien tetap perlu mengikuti prosedur pendaftaran di fasilitas tujuan, sementara manfaat pertukaran informasi bergantung pada kelengkapan rekam medis dan pengaturan aksesnya, tambahnya. 

Setiaji menjelaskan bahwa pasien dapat memberikan persetujuan agar dokter yang menangani dapat mengakses informasi medisnya.    

Data terintegrasi dapat mendeteksi potensi fraud 

BPJS Kesehatan menerima sekitar dua juta klaim per hari dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) hingga Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL). Dengan jumlah verifikator yang dimiliki BPJS Kesehatan sebanyak 1.000 pegawai, pemeriksaan klaim dalam skala tersebut menjadi tantangan operasional yang besar.

Bukan hanya itu, menurut Setiaji, RME di SATUSEHAT juga akan membantu BPJS Kesehatan membandingkan informasi pelayanan dengan klaim yang diajukan fasilitas kesehatan.  

BPJS membandingkan informasi pelayanan tersebut melalui pengujian yang mencakup 18 jenis data, termasuk kunjungan, diagnosis, pemberian obat, radiologi, dan rawat inap. Informasi tersebut dapat membantu mengidentifikasi perbedaan antara data pelayanan dan klaim.   

"Ambil contoh diagnosis yang tidak sesuai dengan kondisi pasien. Penambahan diagnosis untuk meningkatkan nilai klaim dapat menjadi indikasi potensi fraud," katanya.  

Kini, dengan hadirnya kecerdasan artifisial (AI) berpotensi memperkuat proses tersebut dengan membantu memeriksa dokumen dan menandai informasi yang membutuhkan penelaahan.   

Dengan kemampuan membaca satu dokumen dalam waktu kurang dari satu detik, pemanfaatan AI diharapkan membantu verifikator untuk menemukan klaim yang tidak sesuai. 

Meski demikian, ia menggarisbawahi bahwa nilai potensi yang teridentifikasi tidak hanya menunjukkan jumlah kecurangan yang telah terbukti ataupun dana yang berhasil diselamatkan, mengingat setiap temuan tetap memerlukan pemeriksaan lebih lanjut apakah ketidaksesuaian tersebut benar-benar menunjukkan masalah pada klaim.  

Setiaji menilai dengan adanya ujicoba penerapan AI juga bisa berdampak terhadap waktu penyelesaian klaim. Ia menilai proses tersebut berlangsung lebih cepat jika dibandingkan proses saat ini. Namun, sejak masa implementasi dimulai, tingkat efektivitasnya masih perlu dibuktikan melalui evaluasi. 

Standarisasi data adalah kunci   

Hingga saat ini, BPJS Kesehatan telah bekerja sama dengan lebih dari 20.000 fasilitas kesehatan yang menggunakan sistem informasi dan memiliki kesiapan teknologi berbeda-beda.   

“Tantangan utamanya adalah standarisasi. Kenapa hingga saat ini belum berjalan ialah karena belum ada standardisasi,” ungkap dia.  

Untuk itu, standar yang mendukung pertukaran data kesehatan secara terstruktur melalui Fast Healthcare Interoperability Resources (FHIR) menjadi fokus perubahan.   

Standarisasi mencakup kode diagnosis, obat, radiologi, dan pemeriksaan laboratorium agar informasi dari fasilitas berbeda memiliki makna yang konsisten ketika diproses oleh sistem penerima, katanya.  

Hal ini penting bagi upaya mendeteksi potensi fraud. Sistem dapat menandai perbedaan antara data pelayanan dan klaim, tetapi temuan tersebut hanya berguna jika informasi yang menjadi dasar perbandingan cukup lengkap dan konsisten.    

Selain itu, kesiapan infrastruktur juga memengaruhi penerapan integrasi. Setiaji menyebut sekitar 700 dari 10.200 puskesmas belum memiliki akses internet dan listrik.

Untuk membantu fasilitas kesehatan di wilayah yang belum terjangkau jaringan memadai, Kementerian Kesehatan memiliki program penyediaan Starlink.  

Sementara itu, BPJS Kesehatan menyediakan pendampingan melalui tim teknologi informasi di wilayah, layanan bantuan, serta sandbox atau lingkungan uji coba dengan data simulasi.

Fasilitas kesehatan juga dapat mengikuti Connectathon selama tiga hari untuk menguji konektivitas dan mengatasi kendala teknis.